a) Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:

- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere Stoffwechselerkrankung?

- Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?

- Augenerkrankung?

- Erkrankung der Atmungsorgane (ohne Erkältungskrankheiten)?

- Erkrankung der Bauchorgane?

- Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit Lähmungserscheinungen)?

- Nierenerkrankung?

- erhöhte Tagesschläfrigkeit?

- chronische Schmerzzustände?

- nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, Extremitätenverletzungen)?

- Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung usw.)?

b) Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:

- Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und/oder Arzneimitteln?

- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante Behandlung)?

- Eine psychische Erkrankung (Schizophrenie, Psychose, manische oder schwere depressive Erkrankung usw.)?

- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (stationär oder ambulant)?

- Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?

- Ohnmachtsanfälle / Schwächezustände / Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung?

c) Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs hindern könnten?

d) Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

Falls eine der Fragen unter 2.a – 2.c mit „Ja“ beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).

a) Besitzen Sie schon einen Ausweis?

b) Besitzen Sie oder besassen Sie schon einen Lernfahrausweis?

Wenn ja, von welchem Staat und von welchen Kategorien?

c) Wurde Ihnen schon einmal der Lernfahr- oder Führerausweis oder die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport verweigert oder entzogen oder das Führen von Fahrzeugen verboten? (Falls ja: Kopie des Entscheides beilegen)

Stehen Sie unter umfassender Beistandschaft?

Wenn ja, Name und Adresse der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters aufführen, sowie Kopie der Ernennungsurkunde beilegen: