a) Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:
- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere Stoffwechselerkrankung?
- Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?
- Erkrankung der Atmungsorgane (ohne Erkältungskrankheiten)?
- Erkrankung der Bauchorgane?
- Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit Lähmungserscheinungen)?
- erhöhte Tagesschläfrigkeit?
- chronische Schmerzzustände?
- nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, Extremitätenverletzungen)?
- Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung usw.)?
b) Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:
- Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und/oder Arzneimitteln?
- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante Behandlung)?
- Eine psychische Erkrankung (Schizophrenie, Psychose, manische oder schwere depressive Erkrankung usw.)?
- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (stationär oder ambulant)?
- Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?
- Ohnmachtsanfälle / Schwächezustände / Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung?
c) Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs hindern könnten?
d) Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:
Falls eine der Fragen unter 2.a – 2.c mit „Ja“ beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).