Demande en vue d’obtenir un permis d’élève conducteur/trice ou un permis de conduire

* Veuillez noter les informations concernant l'âge minimum pour les catégories de permis de conduire
1. Coordonnées personnelles
nom de naissance à spécifier s’il ne correspond pas à l’actuel nom de famille
Date de naissance
2. Maladies handicaps et consommation de substancesa) Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison:- diabète (Diabètes mellitus) ou autre maladie du métabolisme?- maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?- maladie oculaire?- maladies des organes respiratoires (à l’exception des maladies liées à un refroidissement)?- maladie des organes abdominaux?- maladie du système nerveux (sclérose multiple, Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)?- maladie rénale?- somnolence diurne accrue?- douleurs chroniques?- blessures consécutives à un accident incomplètement guéries (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités)?- maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la concentration, de la mémoire, des réflexes, ect.)?b) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:- problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et/ou de médicaments?- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de désintoxication/traitement ambulatoire)?- d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dépressive, etc.)?- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire)?- d’épilepsie ou de crises semblables?- d’évanouissements / d’états de faiblesse / de maladies entraînant une somnolence accrue?c) Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile?d) Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 2.a – 2.c, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d'office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins).

3. Permis de conduire antérieursa) Etes-vous titulaire d’un permis de conduire?b) Avez-vous déjà été titulaire d’un permis d’élève conducteur/trice?Si oui pour quelle(s) catégorie(s) et de quel canton/pays?
c) Le permis d’élève conducteur, le permis de conduire ou l’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel vous ont-ils déjà été refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule vous a-t-elle déjà été interdite ? (Dans l’affirmative: annexer la copie de la décision)
4. Personne sous curatelleEtes-vous placé(e) sous curatelle de portée générale?Si oui, mentionner le nom et l’adresse du/de la curateur/curatrice et annexer le titre de nomination:
6. Annexes