Gesuch um Erteilung eines Lernfahrausweises/Zulassung zur theoretischen Führerprüfung

* Zu beachten sind die Hinweise bezüglich Mindestalter bei den Führerausweiskategorien
1. Personalien
Ledigname aufführen, sofern nicht mit dem Familiennamen identisch
Geburtsdatum


Bitte geben Sie Ihre persönliche Mobile-Nummer an (für einen allfälligen elektronischen Lernfahrausweis).

2. Krankheiten, Behinderungen und Substanzkonsuma) Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere Stoffwechselerkrankung?- Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?- Augenerkrankung?- Erkrankung der Atmungsorgane (ohne Erkältungskrankheiten)?- Erkrankung der Bauchorgane?- Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit Lähmungserscheinungen)?- Nierenerkrankung?- erhöhte Tagesschläfrigkeit?- chronische Schmerzzustände?- nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, Extremitätenverletzungen)?- Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung usw.)?b) Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:- Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und/oder Arzneimitteln?- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante Behandlung)?- Eine psychische Erkrankung (Schizophrenie, Psychose, manische oder schwere depressive Erkrankung usw.)?- Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (stationär oder ambulant)?- Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?- Ohnmachtsanfälle / Schwächezustände / Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung?c) Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs hindern könnten?d) Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

Falls eine der Fragen unter 2.a – 2.c mit „Ja“ beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).

3. Bisherige Ausweise/Massnahmena) Besitzen Sie schon einen Führerausweis?b) Besitzen Sie oder besassen Sie schon einen Lernfahrausweis?Wenn ja, von welchem Staat und von welchen Kategorien?
c) Wurde Ihnen schon einmal der Lernfahr- oder Führerausweis oder die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport verweigert oder entzogen oder das Führen von Fahrzeugen verboten? (Falls ja: Kopie des Entscheides beilegen)
4. BeistandschaftStehen Sie unter umfassender Beistandschaft?Wenn ja, Name und Adresse der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters aufführen, sowie Kopie der Ernennungsurkunde beilegen:
6. Beilagen