Gesuch um Erteilung eines Lernfahrausweises/Zulassung zur theoretischen Führerprüfung

1. Personalien

NameLedigname aufführen, sofern nicht mit dem Familiennamen identisch

Vorname

Strasse/Nummer

PLZ

Ort

Heimatort(e)/Kanton (Ausländer Heimatstaat)

Geburtsdatum

Telefonnummer

Früherer Wohnort

Männlich Weiblich

2. Krankheiten, Behinderungen und Substanzkonsuma) Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in ärztlicher Behandlung:- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere Stoffwechselerkrankung?Ja Nein - Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?Ja Nein - Augenerkrankung?Ja Nein - Erkrankung der Atmungsorgane (ohne Erkältungskrankheiten)?Ja Nein - Erkrankung der Bauchorgane?Ja Nein - Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit Lähmungserscheinungen)?Ja Nein - Nierenerkrankung?Ja Nein - erhöhte Tagesschläfrigkeit?Ja Nein - chronische Schmerzzustände?Ja Nein - nicht folgenlos ausgeheilte Unfallverletzungen (Schädel-Hirn-, Rücken-, Extremitätenverletzungen)?Ja Nein - Krankheiten mit Hirnleistungsstörungen (Konzentrations-, Gedächtnis-, Reaktionsstörung usw.)?Ja Nein b) Haben Sie heute oder hatten Sie jemals:- Probleme mit Alkohol, Betäubungsmitteln und/oder Arzneimitteln?Ja Nein - Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (Entzugstherapie/ambulante Behandlung)?Ja Nein - Eine psychische Erkrankung (Schizophrenie, Psychose, manische oder schwere depressive Erkrankung usw.)?Ja Nein - Wenn ja: Waren oder sind Sie deswegen in Behandlung (stationär oder ambulant)?Ja Nein - Epilepsie oder epilepsieähnliche Anfälle?Ja Nein - Ohnmachtsanfälle / Schwächezustände / Krankheiten mit erhöhter Einschlafneigung?Ja Nein c) Haben Sie andere Krankheiten oder Behinderungen, die Sie am sicheren Führen eines Fahrzeugs hindern könnten?Ja Nein d) Bemerkungen oder Ergänzungen zu den obigen Angaben:

Falls eine der Fragen unter 2.a – 2.c mit „Ja“ beantwortet wird, muss diesem Gesuch ein Bericht der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beigelegt werden (andernfalls zwingende Überweisung an eine anerkannte Ärztin/einen anerkannten Arzt mindestens der Stufe 3).

3. Bisherige Ausweise/Massnahmena) Besitzen Sie schon einen Führerausweis?Ja Nein b) Besitzen Sie oder besassen Sie schon einen Lernfahrausweis?Ja Nein Wenn ja, von welchem Staat und von welchen Kategorien?CH Andere:

Andere:

Kategorien:

c) Wurde Ihnen schon einmal der Lernfahr- oder Führerausweis oder die Bewilligung zum berufsmässigen Personentransport verweigert oder entzogen oder das Führen von Fahrzeugen verboten? (Falls ja: Kopie des Entscheides beilegen)Ja Nein

4. BeistandschaftStehen Sie unter umfassender Beistandschaft?Ja Nein Wenn ja, Name und Adresse der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters aufführen, sowie Kopie der Ernennungsurkunde beilegen:

Name

Vorname

Strasse/Nummer

PLZ

Ort

6. Beilagen

Kopie Nothelferausweis liegt bei Lehrvertrag MotorradmechanikerIn Kopie Ausländerausweis Lehrvertrag Strassentransportfachfrau/mann