Demande en vue d’obtenir un permis d’élève conducteur/trice ou un permis de conduire

Nota bene

Chaque catégorie nécessite un nouveau formulaire.* Les motocycles légers ne dépassant pas 45 km/h (50 cm3) peuvent être conduits dès l'âge de 15 ans. À partir de 16 ans, il est possible de conduire des motocycles d'une cylindrée ne dépassant pas 125 cm3, avec un moteur d'une puissance maximale de 11 kW.
1. Coordonnées personnelles
nom de naissance à spécifier s’il ne correspond pas à l’actuel nom de famille
Format: II.MM.AAAA
2. Maladies handicaps et consommation de substances

a) Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison:

- diabète (Diabètes mellitus) ou autre maladie du métabolisme?

- maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?

- maladie oculaire?

- maladies des organes respiratoires (à l’exception des maladies liées à un refroidissement)?

- maladie des organes abdominaux?

- maladie du système nerveux (sclérose multiple, Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)?

- maladie rénale?

- somnolence diurne accrue?

- douleurs chroniques?

- blessures consécutives à un accident incomplètement guéries (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités)?

- maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la concentration, de la mémoire, des réflexes, ect.)?

b) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:

- problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et/ou de médicaments?

- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de désintoxication/traitement ambulatoire)?

- d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dépressive, etc.)?

- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire)?

- d’épilepsie ou de crises semblables?

- d’évanouissements / d’états de faiblesse / de maladies entraînant une somnolence accrue?

c) Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile?

d) Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 2.a – 2.c, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d'office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins).

3. Permis de conduire antérieurs

a) Etes-vous titulaire d’un permis de conduire?

b) Avez-vous déjà été titulaire d’un permis d’élève conducteur/trice?

Si oui pour quelle(s) catégorie(s) et de quel canton/pays?

c) Le permis d’élève conducteur, le permis de conduire ou l’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel vous ont-ils déjà été refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule vous a-t-elle déjà été interdite ? (Dans l’affirmative: annexer la copie de la décision)

4. Personne sous curatelle

Etes-vous placé(e) sous curatelle de portée générale?

Si oui, mentionner le nom et l’adresse du/de la curateur/curatrice et annexer le titre de nomination:

6. Annexes


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