a) Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison:

- diabète (Diabètes mellitus) ou autre maladie du métabolisme?

- maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?

- maladie oculaire?

- maladies des organes respiratoires (à l’exception des maladies liées à un refroidissement)?

- maladie des organes abdominaux?

- maladie du système nerveux (sclérose multiple, Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)?

- maladie rénale?

- somnolence diurne accrue?

- douleurs chroniques?

- blessures consécutives à un accident incomplètement guéries (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités)?

- maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la concentration, de la mémoire, des réflexes, ect.)?

b) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:

- problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et/ou de médicaments?

- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de désintoxication/traitement ambulatoire)?

- d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dépressive, etc.)?

- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire)?

- d’épilepsie ou de crises semblables?

- d’évanouissements / d’états de faiblesse / de maladies entraînant une somnolence accrue?

c) Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile?

d) Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 2.a – 2.c, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d'office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins).

a) Etes-vous titulaire d’un permis de conduire?

b) Avez-vous déjà été titulaire d’un permis d’élève conducteur/trice?

Si oui pour quelle(s) catégorie(s) et de quel canton/pays?

c) Le permis d’élève conducteur, le permis de conduire ou l’autorisation de transporter des personnes à titre professionnel vous ont-ils déjà été refusés ou retirés ou la conduite d’un véhicule vous a-t-elle déjà été interdite ? (Dans l’affirmative: annexer la copie de la décision)

Etes-vous placé(e) sous curatelle de portée générale?

Si oui, mentionner le nom et l’adresse du/de la curateur/curatrice et annexer le titre de nomination: