a) Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison:
- diabète (Diabètes mellitus) ou autre maladie du métabolisme?
- maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.)?
- maladies des organes respiratoires (à l’exception des maladies liées à un refroidissement)?
- maladie des organes abdominaux?
- maladie du système nerveux (sclérose multiple, Parkinson, maladies avec apparition de paralysies)?
- somnolence diurne accrue?
- blessures consécutives à un accident incomplètement guéries (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités)?
- maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la concentration, de la mémoire, des réflexes, ect.)?
b) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:
- problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et/ou de médicaments?
- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de désintoxication/traitement ambulatoire)?
- d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dépressive, etc.)?
- Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire)?
- d’épilepsie ou de crises semblables?
- d’évanouissements / d’états de faiblesse / de maladies entraînant une somnolence accrue?
c) Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile?
d) Remarques ou compléments aux données ci-dessus:
En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 2.a – 2.c, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d'office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins).